ご予約

ご来院のご希望の方は、以下のフォームよりご入力をお願いいたします。
こちらのフォームでのご予約は日程確定ではございません。
ご予約の確定につきましては、当院よりお電話またはメールにてご予約の確認が取れ次第確定となりますので、あらかじめご了承ください。

また、当日・翌日・翌々日のご希望につきましては、お電話でのご予約をお願い致します。

携帯メールアドレスで受信される方は、@medical-plus.netをドメイン解除の上ご入力をお願いいたします。
は必須項目となります。

【未成年の方】
未成年の方は 診察・施術同意書が必要になります。
こちらよりダウンロードをお願いいたします。

■ お名前(※必須)

■ お名前フリガナ(※必須)

■ 生年月日(※必須)


■ 連絡可能な時間帯(※必須)

*来院ご希望のご入力にあたって

  ・第2・4日曜日は休診となります。
    上記以外の休診日については、お知らせよりご確認くださいませ。
  ・13:00~14:30は休診時間となりますので、選択頂きましてもご予約はお取りできません。
 

■ 第一希望 来院希望日(※必須) 13:00~14:30は休診時間です。 

■ 第二希望 来院希望日(※必須) 13:00~14:30は休診時間です。 

■ 第三希望 来院希望日(※必須) 13:00~14:30は休診時間です。 

■ お悩み(※必須)
しみ・くすみ・肝斑美白・肌荒れ・毛穴くま・シワ・たるみニキビ・ニキビ跡小顔・ダイエット(痩身)あざ・赤ら顔ほくろ・イボ(下記のチェックも必ずお願いいたします)その他*

■ ほくろ・イボ除去のご希望の方は下記にチェックをお願い致します。
ほくろイボ
3個以内4~9個10個以上
お顔その他どちらも

*ほくろ・いぼの除去をご希望の場合は、個数・箇所・大きさにより、レーザー治療ではなく外科手術(保険診療)になる場合がございます。その際は当日(日・祝を除く)は採血検査のみになります。(※必須)

■ ご興味のある施術(※必須)
レーザー治療フォトフェイシャルHIFUダーマペン4(ヴェルベットスキン)美容点滴・注射美容外科手術(二重・目元・口元・隆鼻など)コラーゲンピール・リバースピールレチノイン酸・ハイドロキノン療法GLP-1ダイエット医療レーザー脱毛ヒアルロン酸・ボトックス注射その他*

その他を選択された場合は、ご相談内容を詳しくご記入ください


*当日施術については、医師の診断により後日になる可能性がございます。(※必須)

この度は、ご予約を頂きまして、誠にありがとうございます。
3日が経過しても返信が無い場合は、通信上のエラーの可能性もございますので、恐れ入りますが、再度メールを頂くか、TEL03-5354-6381にご連絡頂けますようお願い申し上げます。