ご予約

ご来院のご希望の方は、以下のフォームよりご入力をお願いいたします。

こちらのフォームでのご予約は日程確定ではございません。ご予約の確定につきましては、当院よりお電話またはメールにてご予約の確認が取れ次第確定となりますので、あらかじめご了承ください。

また、当日・翌日・翌々日のご希望につきましては、お電話でのご予約をお願い致します。

携帯メールアドレスで受信される方は、@medical-plus.netをドメイン解除の上ご入力をお願いいたします。
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【未成年の方】
未成年の方は 診察・施術同意書が必要になります。
こちらよりダウンロードをお願いいたします。

■ お名前(必須)

■ お名前フリガナ(必須)

■ 生年月日(必須)


■ 連絡可能な時間帯(必須)

■ 第一希望 来院希望日(必須) 13:00~14:30は休診時間です。

■ 第二希望 来院希望日(必須) 13:00~14:30は休診時間です。

■ 第三希望 来院希望日(必須) 13:00~14:30は休診時間です。

■ ご相談内容 複数選択不可(必須)
しみ*・くすみ・肝斑美白・肌荒れ・毛穴スキンケアほくろ*・いぼ*美容点滴・注射・疲労回復プチ整形(二重・目元・口元・隆鼻)くま・シワ・たるみニキビ・ニキビ跡小顔・部分痩せ・ダイエット(痩身)あざ・赤ら顔ヒアルロン酸・ボトックス注射その他*
その他を選択された場合は、ご相談内容を詳しくご記入ください
しみ・ほくろ・いぼを選択された場合は、個数・箇所・大きさを詳しくご記入ください

この度は、ご予約を頂きまして、誠にありがとうございます。
3日が経過しても返信が無い場合は、通信上のエラーの可能性もございますので、恐れ入りますが、再度メールを頂くか、TEL03-5354-6381にご連絡頂けますようお願い申し上げます。